Traitement des varices par laser endo-veineux

Introduction

La chirurgie des varices avec stripping a été de longue date la référence du traitement des varices. Il s’agit de l’intervention la plus fréquemment pratiquée. L’apparition de l’échodoppler ( association de l’ultrasonographie et du Doppler, qui analyse le flux veineux ) a permis de préciser le diagnostic et dès lors, de nombreuses alternatives à la chirurgie ont vu le jour : la sclérothérapie à la mousse sous échographie, les techniques endoveineuses ( par laser ou radiofréquence ), qui, pratiquées en anesthésie locale et en ambulatoire, ont permis de réduire les hospitalisations et surtout les durées de convalescence. La première publication d’un traitement par laser endoveineux date de 1989 en France et il existe actuellement de multiples publications concernant le traitement des varices par ce procédé, qui a détrôné désormais la chirurgie classique.

Quel est le principe du laser endoveineux ( LEV ) ?

Il s’agit de la transformation d’une énergie lumineuse en chaleur, qui, appliquée à l’intérieur d’une veine variqueuse, provoque une altération de sa paroi interne menant secondairement à sa fibrose puis à sa dissolution. La destruction de la veine remplace son ablation chirurgicale. Les toutes nouvelles fibres délivrent une énergie radiale sur 360°, assurant ainsi l’altération circonférentielle et donc homogène de la paroi veineuse.

Pratiquement, on introduit la fibre laser dans la veine à traiter par une simple ponction à l’aiguille, on effectue une anesthésie locale le long de la veine à traiter et on retire progressivement la fibre en appliquant l’énergie laser.

Quelles sont les indications au traitement par laser endoveineux ?

L’indication au traitement par laser endo-veineux (LEV) est donné par l’échodoppler, élément clé dans le diagnostic de la maladie variqueuse. Cet examen permet de visualiser les valves veineuses, d’en déterminer le fonctionnement et l’ étanchéité ; il permet aussi de voir les veines saphènes, susceptibles d’être variqueuses, d’en mesurer le diamètre et de déterminer avec exactitude leurs collatérales, leur trajet et leur distance par rapport à la peau.

Le LEV est indiqué en cas de varice d’une veine saphène, dont le diamètre doit être suffisant pour en permettre la canulation . Cette veine doit par ailleurs être rectiligne, pour permettre le passage aisé de la fibre, et à une distance minimale de 0,5 cm sous la peau pour éviter les brûlures cutanées. A noter que plusieurs saphènes peuvent être traitées lors de la même séance.

Quelles sont les contre-indications au traitement par laser endo-veineux ?

Des veines saphènes tortueuses , superficielles , de trop petit calibre ou de très grand calibre sont des contre-indications pour des raisons techniques.

Des séquelles consécutives à une thrombose récente constituent également une contre-indication.

Quel est le procédé opératoire ?

L’opérateur procède tout d’abord au marquage des varices sous écho-doppler.

Le patient est amené en salle d’intervention ou dans une salle réservée aux traitements au laser, dans les conditions de stérilité requises. Une voie veineuse de sécurité est mise en place. La procédure est effectuée le plus souvent en anesthésie locale pure ( anesthésie par tumescence ). Dans de rares cas, chez des patients très angoissés souhaitant une sédation, celle-ci sera effectuée par un anesthésiste, en plus de l'anesthésie locale.

L’opérateur effectue une ponction de la veine à traiter sous échographie et introduit la fibre laser jusqu’à la partie supérieure de la veine, juste avant son abouchement dans la veine fémorale. La position de la fibre est vérifiée à l’échographie puis une anesthésie locale mêlée de liquide physiologique est injectée en manchon autour de la veine. On appelle cela une anesthésie par tumescence, dont le but est de provoquer une contraction de la veine sur la fibre et aussi d’éviter les lésions des tissus avoisinants par brûlure. Après mise en place de lunettes de protection spéciales, l’énergie laser est délivrée en retirant progressivement la fibre optique. Le traitement dure entre 2 et 5 minutes. Après le retrait de la fibre, l’orifice est fermé par un Stéristrip et une compression est appliquée pour 24 à 48 heures.Par la suite, le patient portera un bas élastique pour une durée d'environ 1 à 2 semaines, selon le type d'activité.

Il est possible d’effectuer des gestes associés, comme des phlébectomies ( ablation de segments veineux ) au crochet par exemple, ou des ligatures de veines perforantes, ou tout autre geste chirurgical.

Quelles sont les suites opératoires ?

En fin d’intervention, le patient est mobilisé immédiatement, et rentre à domicile le jour même, une à trois heures plus tard, selon qu'il a reçu ou non un tranquillisant. La compression élastique par bandage est maintenue un à deux jours, suivie par le port d’un bas élastique la journée durant 1 à 2 semaines. Selon le risque, une anticoagulation sera prescrite pour un ou plusieurs jours. Un contrôle échographique sera effectué à une semaine, un mois, et à un an. La reprise des activités professionnelles dépend du métier, mais est de l'ordre de deux jours pour une profession sédentaire et d'environ une semaine pour une profession en position debout. La reprise des activités sportives se fait après environ trois semaines, à l'exception de la marche, praticable immédiatement après.

Quels sont les effets secondaires ou indésirables ?

Les effets secondaires les plus fréquents sont les hématomes sur le trajet de la veine traitée, dus à l’anesthésie par tumescence. Avec le nouveau laser à 1470 nm, les douleurs postopératoires sont inexistantes, permettant des activités normales et un arrêt de travail minimal. Il est toutefois recommandé d'éviter certains sports durant trois semaines.

Des troubles de la sensibilité peuvent être observés et disparaissent le plus souvent dans les 3 à 4 mois. Ces troubles peuvent être définitifs en cas de brûlure du nerf sous jacent, notamment au niveau de la cheville. C’est la raison pour laquelle le laser endo-veineux devrait être évité dans la portion distale de la jambe.

Les phlébites ou les thromboses sont rares et leur taux est équivalent voir inférieur à celui des patients opérés par chirurgie classique. L’anticoagulant prescrit suffit largement à éviter cet écueil.

En cas de laser endo-veineux effectué sur une veine trop superficielle, on peut observer des brûlures cutanées ou des taches pigmentaires.

Des cas de lésion d’un nerf moteur de la jambe ont été décrits suite à un LEV sur une veine petite saphène ( derrière le genou ). C'est la raison pour laquelle le traitement par laser sur cette veine doit toujours être réalisé en anesthésie locale.

Quels sont les avantages ?

L’avantage essentiel du traitement par laser endo-veineux est sa possibilité de traitement en anesthésie locale et en ambulatoire, sans cicatrice, donc sans dégât esthétique, ainsi que sa faible incidence sur l’activité socio-économique du patient. L’arrêt de travail peut être considérablement réduit, parfois nul, et contribue à une importante diminution du coût global de la maladie variqueuse. Autre avantage : il permet de traiter des patients âgés, inopérables, souffrant de complications de leur insuffisance veineuse, tel un ulcère variqueux par exemple. Enfin, ce traitement est possible également chez les patients sous anticoagulant, sans interruption du traitement.

Quels sont les résultats ?

Les études effectuées en Europe avec un recul de plus de 10 ans montrent des résultats très satisfaisants à moyen terme., meilleurs que les résultats chirurgicaux. La cure chirurgicale avec stripping est désormais détrônée de son statut de référence et le traitement par laser end-veineux est devenu le premier choix pour le traitement des varices primaires. Le taux de réussite publié pour les traitements endo-veineux est de 97 % de bons résultats à moyen terme.

Il semble désormais démontré que les récidives sont plus fréquentes en cas de chirurgie étendue et invasive, qui stimule la formation de néovaisseaux, eux-mêmes sources de récidive.

Ayant débuté les interventions au laser depuis 2005, j'ai actuellement 12 ans d'expérience. Les patients traités ont été revus à long terme et les excellents résultats m'ont confortée dans la décision de proposer cette technique en première intention. J'ai également revu des patientes ayant accouché après un traitement au laser, sans aucune récidive.

Conclusion

Le traitement par LEV, dont les résultats à moyen terme sont excellents, est une avancée certaine dans le traitement des varices, dont le traitement par chirurgie classique n'est désormais plus réservé qu'aux cas complexes ou aux contre-indications au LEV. L’échodoppler est l’examen clé permettant de déterminer la faisabilité de la méthode. Selon les dernières directives européennes de 2015, ce traitement est devenu le premier choix en cas de maladie variqueuse.

Le LEV permet de traiter efficacement certaines varices déterminées par l’échodoppler en anesthésie locale et ambulatoirement, sans dégât esthétique et sans impact négatif sur la vie sociale ou professionnelle. Il permettra donc une importante réduction des coûts liés au traitement de la maladie veineuse. Actuellement, en Suisse, ce traitement novateur est désormais remboursable dès le 01.01.2016 selon la décision de l'OFSP de décembre 2015. La plupart des assurances ont signé une convention. Pour chaque patient, une demande de prise en charge sera effectuée.

Le traitement de la maladie variqueuse n’est plus l’apanage de la chirurgie seule : il relève d’une palette de moyens thérapeutiques, comprenant sclérothérapie, échosclérose, phlébectomies en anesthésie locale, traitement par LEV ou cure chirurgicale selon le degré de gravité. Le LEV permettra de supplanter certaines cures chirurgicales, qui resteront malgré tout indiquées dans certains cas.

Mis à jour le 07.01.2019