Traitements actuels des varices

Varices: actualités

Définition, symptômes, diagnostic et alternatives thérapeutiques actuelles

Définition

La varice est une veine anormalement dilatée, étirée, au trajet tortueux, à l’intérieur de laquelle la circulation se fait à contre courant en raison d’une altération des valves.

Il s’agit d’une maladie très fréquente, souvent familiale, augmentant de fréquence avec l’âge. Ainsi, plus de 60% de la population de plus de 60 ans présente des varices. Cette affection représente donc un coût socio-économique élevé pour la société, de par les complications qu’elle peut engendrer. Les femmes sont atteintes plus fréquemment que les hommes. Certains facteurs de risque ( hérédité, âge, grossesses multiples, obésité, taille élevée, type de métier ) augmentent la probabilité de déclenchement de la maladie. Certains métiers, exercés en position debout prolongée, sont à risque : les vendeurs, repasseurs, cuisiniers, coiffeurs, infirmiers…

Symptômes

Il sont variables et peuvent comporter des lourdeurs, des douleurs, des oedèmes, des démangeaisons ou des crampes nocturnes. A noter que l’importance des varices n’est pas en corrélation avec l’importance des symptômes.

Les symptômes peuvent être liés à des complications comme la survenue d’un eczéma, d’un ulcère, d’une hémorragie, d’une phlébite ou encore d’une thrombose.

Diagnostic

Le diagnostic est posé par le spécialiste par l’interrogatoire du patient, l’histoire de sa famille, son examen physique en position couchée et debout et surtout par l’échodoppler. Il s’agit d’un examen par ultrason, indolore, qui permet de visualiser le système veineux superficiel et profond, et d’en déterminer l’hémodynamique. Il permet notamment de mettre en évidence des reflux ( circulation à contre- courant ), de mesurer le calibre des veines et d'établir une cartographie veineuse précise. Il permet aussi de déterminer le traitement le plus approprié ainsi que la faisabilité des méthodes endo-veineuses.

Hygiène et prévention

Chez le sujet sain, la pression veineuse au dos du pied est de 12 à 18 mm HG en position couchée, de 85 mm Hg en position debout , de 60 mmHg en position assise et de 25 mm Hg à la marche. La marche et le mouvement du pied et de la cheville favorisent donc l’abaissement de la pression veineuse au niveau des jambes.

La surélévation des jambes augmente la vitesse sanguine et accélère la résorption des oedèmes. La surélévation du pied du lit la nuit est efficace, et doit être d’au moins 10 à 20 cm.

Ainsi, il faudrait éviter les positions assise ou debout prolongées, et combattre la sédentarité. La surcharge pondérale et la sédentarité sont des facteurs aggravants.

Le froid entraîne une constriction des vaisseaux : une douche froide a un effet antiinfflammatoire local et diminue le volume du pied.

Les drainages lymphatiques peuvent être indiqués en cas d’oedèmes et améliorer le retour veineux. Il s’agit toutefois uniquement d’un traitement symptomatique.

Sports

La gymnastique des jambes améliore le retour veineux et devrait être pratiquée régulièrement.

Certains sports sont particulièrement conseillés pour les malades veineux, comme la marche, le golf, la natation ou l’aquagym, la course à pied, le ski de fond, le vélo.

D’autres ont un effet néfaste : la pétanque, le tir ( position statique ), le ski ( altération du retour veineux en raison du blocage des mouvements de la cheville et de la compression par les chaussures. )

La présence de varices n’est pas une contre-indication aux activités sportives. Le port d’une compression élastique est conseillé.

Exposition solaire

L’exposition solaire entraîne une vasodilatation délétère pour les veines, et aggrave la survenue de télangiectasies. Par ailleurs, elle est contre-indiquée après les interventions en raison du risque d’augmentation des pigmentations des cicatrices chirurgicales. Celle-ci devraient être protégées par l’application régulière d’un écran total durant 18 mois après une intervention.

Saunas et bains thermaux

La chaleur provoque une dilatation des veines, aussi est-elle défavorable aux malades veineux. L’application de chaleur devrait être évitée, ou de courte durée et suivie d’une douche froide.

Concernant les bains thermaux, il faudrait éviter ceux dont la température excède 30 degrés, ou en limiter la durée et y associer des mouvements dans l’eau et une douche froide à la sortie.

A noter que les bains thermaux sont formellement contre-indiqués chez les patients ayant présenté une thrombose récente.

Traitements médicamenteux

Il existe de nombreux médicaments veinotropes ( améliorant la circulation veineuse ), soit d’origine végétale ( marron d’Inde, vigne rouge ) soit d’origine chimique.

Ces médicaments ont un effet sur l’œdème, en améliorant le drainage lymphatique et la microcirculation. Ils sont administrés par voie orale, en cure de durée limitée. Ils peuvent être une aide dans la période préopératoire ou estivale.

Certains peuvent être utilisés durant la grossesse, mais sont déconseillés durant l’allaitement.

Suivi médical

La maladie variqueuse étant évolutive et pouvant atteindre successivement plusieurs veines, un suivi médical avec échodoppler de contrôle est important pour garantir un bon résultat esthétique à long terme. La détection précoce de nouveaux reflux permet un traitement adéquat et une sclérothérapie postopératoire effectuée à intervalle régulier évite bon nombre de récidives locales.

Alternatives thérapeutiques actuelles

- La sclérothérapie et l’échosclérose
- Les phlébectomies ambulatoires en anesthésie locale
- La cure chirurgicale classique avec stripping
- Les traitements endoveineux ( laser endo-veineux, radiofréquence, vapeur d'eau )

La sclérothérapie

La sclérothérapie consiste à injecter dans une fine varice un produit destiné à l’assécher, puis d'appliquer une compression élastique. Cette technique est réservée aux très fines varicosités, et utilisée essentiellement à but esthétique. Le résultat est variable selon les patients, et certains produits peuvent provoquer une réaction locale avec ouverture de très fines varicosités inesthétiques. Aussi faut-il initier le traitement avec prudence et tester le produit avant l’emploi extensif. Ce traitement peut aussi laisser des taches pigmentaires résiduelles.Ce traitement est à effectuer en hiver, pour éviter l'exposition au soleil.

L'échosclérose

L’échosclérose est une sclérothérapie guidée par ultrasons et consiste à injecter sous contrôle échographique une mousse destinée à obturer certaines varices. Elle est devenue le traitement de choix pour les récidives chirurgicales. Il ne s’agit pas d’une technique de premier choix pour le traitement d’une varice de la veine grande saphène, en raison du taux élevé de recanalisation de la veine avec le temps. Elle a l’avantage d'être indolore, d’être pratiquée au cabinet, ambulatoirement, sans préparation, et de pouvoir être répétée sans limitation. C'est une technique pouvant être utilisée chez les patients âgés, inopérables ou souffrant d'ulcères de jambe. Elle est largement utilisée en Angleterre même comme traitement premier des varices.

Les phlébectomies ambulatoires en anesthésie locale

Elles consistent à enlever en anesthésie locale une varice gênante ou douloureuse. Cette technique est indiquée pour les varices isolées, sans atteinte des troncs veineux principaux ou en complément d'une autre intervention sur les troncs principaux. On effectue de minimes incisions de 2 mm, par lesquelles on extrait les varices à l'aide de fins crochets. Les incisions sont refermées par des Stéristrips étanches, que l'on laisse en place 8 jours. Ces fines cicatrices disparaissent complètement après un à deux mois.

La cure chirurgicale

Il s’agit du traitement classique consistant à enlever le tronc principal par stripping, après l’avoir sectionné de la veine profonde. On effectue une petite incision à l'aine, par laquelle on déconnecte la varice de la veine profonde. Celle-ci est ensuite extraite après ablation de toutes les branches variqueuses. Cette intervention s'effectue en milieu hospitalier ( hôpital ou clinique ) et nécessite soit une anesthésie générale soit éventuellement une anesthésie locale selon les cas.Cette intervention s'effectue préférentiellement en période hivernale, en raison de la nécessité de porter des bas compressifs en postopératoire durant un mois environ. La durée de l'arrêt de travail dépend du type d'activité. Elle sera plus longue en cas de travail en position debout prolongée.

Longtemps décrite comme le " golden standard " du traitement des varices le traitement classique est actuellement peu à peu supplanté par les méthodes thermiques endo-veineuses qui sont devenues les techniques de premier choix.

Selon les recommandations européennes de fin 2015, les cures chirurgicales en première intention n'ont plus lieu d'être. Elles sont réservées aux cas où les traitements thermiques ne sont pas possibles techniquement.

Les traitements endo-veineux: laser endo-veineux, radiofréquence, vapeur d'eau, colle super glue ( sapheon ).

Ces traitements se sont développés durant la dernière décennie, depuis l'avènement de l'échodoppler et ils ont le vent en poupe.En France, les traitements par chirurgie classique ont été réduits de 75 % en 2011 !! En Suisse, la tendance est probablement moins marquée, en raison du non remboursement de ces techniques par les assurances jusqu'en fin 2015. En décembre 2015, l'OFSP a édicté une loi rendant obligatoire le remboursement des traitements thermiques ( laser et radiofréquence ) dès le 1er janvier 2016. Toutefois, les négociations tarifaires sont toujours en cours. Certaines assurances ont déjà signé une convention tarifaire provisoire. Normalement le tarif définitif devrait être effectif en 2018.

Ces traitements ont pour principe de base de détruire par un effet de chaleur le tronc veineux principal malade, en lieu et place de son ablation chirurgicale. Cette chaleur dégagée soit par le laser soit par la radiofréquence soit par la vapeur d'eau chauffée altère les cellules tapissant la paroi interne de la veine . Celle-ci se collabe et s'obture peu à peu et se transforme en cicatrice fibreuse dans les semaines qui suivent le traitement et disparaît dans un intervalle de 3 à 6 mois.

Ces techniques ont l'avantage de pouvoir être pratiquées en anesthésie locale ( anesthésie par tumescence ) et ambulatoirement. Les résultats du laser et de la radiofréquence à moyen terme sont meilleurs que les résultats de la chirurgie classique, avec 97% de bons résultats. Des études en cours permettront de démontrer leur efficacité à long terme. Elles présentent l'avantage majeur de réduire considérablement l'arrêt de travail et de diminuer voire de supprimer complètement les douleurs postopératoires.

Une nouvelle technique est en cours d'étude: le sapheon, qui est une colle cyano-acrylique ( colle super glue ) que l'on injecte dans la veine grande saphène par un cathéter. Elle nécessite comme le laser et la radiofréquence une anesthésie locale par tumescence. Les premiers résultats sont encourageants. Toutefois, ce dispositif est aussi coûteux que le laser ou la radiofréquence.

Il faut relever que non encore homologuées, ces techniques ne sont actuellement pas remboursées par la plupart des assurances maladies. Certaines assurances complémentaires en acceptent le remboursement, après demande faite au médecin conseil. Aussi la situation doit-elle étudiée au cas par cas.

Conclusion

Le traitement de la maladie variqueuse est donc un traitement au long cours, comprenant des mesures d’hygiène de vie, l’évitement des facteurs de risque , la panoplie des traitements médicaux actuels énumérés plus haut ainsi qu’un suivi médical régulier avec échodoppler. L’amélioration des moyens d’investigations et l’évolution de la technologie permet actuellement de traiter efficacement la maladie , en proposant un traitement à la carte pour chaque patient, le moins invasif possible et d’assurer à la fois un bon résultat fonctionnel et esthétique afin d’éviter les complications telles que les thromboses, les embolies et les ulcères variqueux.

Mise à jour effectuée le 11.06.2019